Fibromialgia

La Fibromialgia y el Síndrome de Fatiga Crónica son dos enfermedades diferentes pero con una forma de presentación y síntomas similares, lo que confunde muchas veces al no experto. El diagnóstico diferencial entre ambas y el descartar otras posibles causas de dolor y fatiga, es fundamental para un correcto enfoque diagnóstico, pronóstico y terapéutico.

La Fibromialgia es una enfermedad de causa desconocida (como el 67% de todas las enfermedades definidas hoy en día) cuyo síntoma principal es el dolor crónico generalizado que se localiza, esencialmente, en zonas musculares, tendinosas, articulares y viscerales. La Fibromialgia es la causa más frecuente de dolor generalizado y configura un grupo importante y heterogeneo de pacientes, que requiere un enfoque individualizado.

En la actualidad, la Fibromialgia se hipotetiza que forma parte de un espectro amplio de síndromes y situaciones clínicas que cursan con procesos de sensibilización e hipersensibilidad central, los llamados "Central Sensitivity Syndromes" (enlace externo a la cita).

El profesional más adecuado para confirmar el diagnóstico de la Fibromialgia es el reumatólogo, pues la fiabilidad diagnóstica del médico de asistencia primaria es baja (una unidad especializada confirmó el diagnóstico sólo en un 68% de los casos), aunque una vez diagnosticada, el seguimiento de los casos no complejos, puede quedar en manos del médico de familia (enlace externo a la cita bibliográfica).

La coexistencia de la sensación de dolor generalizado con cuadros psiquiátricos, ha hecho que, recientemente, algunos reconocidos expertos, sugieran la denominación de "pseudofibromialgia" para estas formas de dolor (enlace externo a la cita). Esto es especialmente relevante en el dolor generalizado asociado al Trastorno Bipolar (acceda a este enlace externo para saber más sobre Trastorno Bipolar). La verdadera Fibromialgia nada tiene que ver con cuadros psicopatológicos sino que responde a un incremento de la percepción del dolor a nivel del Sistema Nervioso Central. El diagnóstico diferencial entre el dolor percibido asociado a trastornos de ansiedad y/o depresión (enlace externo) y un verdadero proceso de amplificación del dolor, es la base de la orientación de un tratamiento efectivo.

La Fibromialgia es una enfermedad reconocida por todas las organizaciones médicas internacionales y por la OMS desde 1992. Está clasificada con el código M79.7 de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10 CM en su última revisión) como una enfermedad reumatológica. Más bien al contrario, ninguna organización internacional niega su existencia y su definición.

Aunque su causa, como decimos, es desconocida, cada vez se detectan más evidencias al respecto de una base genética de la Fibromialgia que se expresa ante determinadas circunstancias y que condiciona una respuesta anómala del Sistema Nervioso y una facilidad específica para incrementar los procesos de sensibilización al dolor (enlace externo al texto completo de una revisión), al menos en aquellos casos que cursan con una extraordinaria sensibilidad dolorosa ante el tacto, el roce o los estímulos térmicos mínimos (alodinia). El dolor y otros síntomas de la Fibromialgia se autoalimentan con el paso del tiempo, lo que hace especialmente importante un diagnóstico precoz.

El papel del Óxido Nítrico en esta sensibilización central se considera importante (enlace externo a la cita), a falta de estudios más amplios pero también existen fenómenos locales condicionados por alteraciones en la microcirculación que condicionan hipoperfusión muscular (enlace externo a la cita) que parecen participar, al menos en algunos casos.

De hecho, recientes trabajos apuntan que la Fibromialgia no es una entidad unica, sino que existen subgrupos: los afectados por un claro incremento de la sensibilidad al dolor sin trastorno psiquiátricos o psicológico añadido, los que la asocian con depresión y los que tienen un dolor con características de somatización (enlace externo a la cita). Para algunos autores, solo el primer subgrupo constituiría la verdadera Fibromialgia. Es importante que dejemos de considerar a los enfermos con Fibromialgia como un grupo homogéneo.

Las personas que han sufrido a lo largo de su vida, episodios de violencia grave, sufren Fibromialgia y otros procesos de dolor crónico con mayor frecuencia (enlace externo a una cita). Se piensa que ello es debido a la situación de estrés continuado que produce. La falta de Vitamina D se ha asociado a procesos de dolor crónico y a la presencia de depresión y ansiedad en la FM (enlace externo a la cita), aunque estudios recientes de nuestro grupo cuestionan este planteamiento.

Si lo desea puede descargar el trabajo del Dr. Ferran J.García titulado: "Síndrome de Dolor Neuroplásticamente Inducido (SDNI): Una aportación para la comprensión de la complejidad de la Fibromialgia.", en el que se desarrolla una hipótesis de trabajo para avanzar en el conocimiento de la Fibromialgia. (pdf en castellano 235 Kb.). Este trabajo es científico y no divulgativo, por lo que se precisa un buen nivel para su comprensión.

La alta prevalencia de la Fibromialgia (se estima hasta un 4 % de la población general adulta, aunque estudios del año 2000 la cifran en España en un 2-3%), hacen de este síndrome un problema de salud pública importante y de difícil abordaje.

Con respecto al sexo, la Fibromialgia es una patología que afecta masivamente a las mujeres en una proporción que se cifra entre 8/1 y 20/1 (mujeres / hombres), sin que sepamos a qué se debe esta masiva predilección por el sexo femenino. Pese a ello es conveniente recordar que existen hombres con Fibromialgia, pues a veces su diagnóstico se hace más difícil por ésta circunstancia.

Las personas que la padecen, sufren dolores en distintas partes del cuerpo que pueden llegar ser muy intensos. El término mialgia indica dolor muscular; por el contrario, la miositis está causada por inflamación del tejido muscular y es un término inapropiado para la Fibromialgia, en la que la inflamación está ausente. La Fibromialgia no debe confundirse con cuadros inflamatorios como la Polimialgia Reumática.

En la Fibromialgia el dolor tiene que ser generalizado y existen otras formas similares de dolor regional o localizado (por ejp. Síndrome de dolor miofascial, relacionado con sobreesfuerzo o micro traumatismos). Además del dolor y el agotamiento, las personas con Fibromialgia experimentan algunos de los siguientes síntomas: trastornos del sueño, síndrome del intestino irritable, anquilosamiento y rigidez del cuerpo, dolores de cabeza o de la cara, malestar abdominal, vejiga irritable, parestesia, entumecimiento u hormigueo, dolores del pecho y costocondralgia (dolores musculares donde las costillas se juntan con el esternón), desequilibrios y mareos, mayor sensibilidad al medio ambiente, etc. Los síntomas tienden a fluctuar y no necesariamente ocurren simultáneamente.

Se ha sugerido a través de estudios científicos que los pacientes afectados por dolor crónico y por Fibromialgia, tienen un riesgo más elevado de muerte accidental. (Chamizo-Carmona E. ¿Existe asociación entre la Fibromialgia, el aumento de la comorbilidad por enfermedad neoplásica, cardiovascular e infecciones, y el de la mortalidad?. Reumatol Clin. 2005; 1(4):200-10).

La alta prevalencia del síndrome ha hecho de la Fibromialgia un problema asistencial de primera magnitud y se trabaja para definir marcadores biológicos indicadores de la potencial gravedad. Uno de los más estudiados son los genotipos del gen COMT que puede descargar desde este enlace interno (pdf en castellano 153 Kb.) y que ha permitido describir un perfil genético diferenciado entre Fibromialgia y Síndrome de Fatiga Crónica que afecta a las formas más severas de ambas enfermedades (enlace interno al abstract del trabajo -pdf en castellano 69 Kb.-). Este trabajo apoya la idea de que dentro de lo que actualmente conocemos como Fibromialgia, existen cuadros diferentes. Lea la nota de aviso sobre análisis de polimorfismos del gen COMT (enlace interno).

Recientes e interesantes estudios sugieren que un embarazo con altos niveles de estrés o traumas, podría favorecer en el feto hembra (no en el varón) una alteración en la glándula suprarrenal que facilitaría el desarrollo de la Fibromialgia (enlace externo a la cita).

¿Cómo se manifiesta la Fibromialgia?

Estamos, como afirma el Prof. D.J. Clauw, ante una "Hipertensión del sistema de procesamiento del dolor".

Los pacientes con Fibromialgia se quejan de que les duele todo y manifiestan sentir fuertemente doloridos los músculos del cuerpo; muchas veces el dolor va acompañado de una sensación de quemazón o fatiga muscular.

La Fibromialgia puede ser leve, moderada o severa, en función de la afectación que la enfermedad produce en la vida del enfermo (valorada a través del Cuestionario de Impacto de Fibromialgia -FIQ-). De acuerdo al caso, una persona con Fibromialgia leve responderá a los tratamientos sintomáticos y seguirá trabajando y desempeñándose bien en casi todas las esferas de su vida. Alguien con Fibromialgia moderada probablemente tendrá problemas en uno o dos aspectos de la vida cotidiana como por ejemplo en el ámbito laboral por ausentismo reiterado, o en los vínculos interpersonales, cuando surgen dificultades secundarias por la falta de comunicación y/o comprensión de los efectos que causa la sintomatología en general y el dolor en particular. Mucha mas complicada es la situación de la persona con Fibromialgia grave (entre un 10 y un 17% de todos los casos) cuando a causa de la enfermedad estas personas dejan de ser socialmente activas y laboralmente productivas, quedando severamente descompensados.

La intensidad del dolor puede fluctuar a lo largo del tiempo pero normalmente nunca desaparece por completo. El dolor acostumbra a ser más intenso por la mañana, durante los cambios de clima y durante los episodios de ansiedad y estrés (las buenas noticias también causan estrés). Cuando la persona afectada por Fibromialgia permanece inmóvil por espacio de cierto período de tiempo (por ejemplo en el cine, la sala de espera o en una reunión social), sus músculos se vuelven duros y dolorosos. El inicio del movimiento por la mañana es dificultoso porque los músculos están rígidos y son a su vez dolorosos.

Las personas con Fibromialgia, refieren un gran cansancio que parece relacionado con los trastornos del sueño. Estos trastornos del sueño, que condicionan en general, una falta de sueño profundo, afectan también a la capacidad de concentración y a la memoria inmediata, produciendo síntomas que pueden confundirse con alteraciones neurocognitivas.

Aunque la severidad de los síntomas varia en cada persona, la Fibromialgia se parece a un estado de convalescencia de una enfermedad. Este aspecto y muchos de los síntomas de la Fibromialgia tienen gran similitud con otra enfermedad crónica conocida como Síndrome de Fatiga Crónica, aunque existen características diferenciales que un experto valorará. Ambas enfermedades pueden coexistir en una misma persona. De hecho, casi un 80% de pacientes con SFC cumplen criterios para el diagnóstico de FM, sin embargo, solo un 8% de pacientes con FM cumples criterios para diagnóstico del SFC.

En la actualidad, la Fibromialgia es una enfermedad fácil de identificar y de diagnosticar por un médico experto. La naturaleza difusa del dolor en todo el sistema músculo esquelético y la falta de alteraciones inmuno-endocrinas específicas, son las características que ayudan a distinguirla del SFC.

Agregación familiar

Está comprobado que existe una "agregación familiar", es decir, familias en las que es más frecuente que ocurran casos de Fibromialgia. El riesgo de sufrir Fibromialgia si se tiene un familiar de primer orden con la enfermedad, es superior en 8,5 veces al de la población sin esta coincidencia.

Parece razonable que en el ámbito familiar las costumbre y hábitos sean las mismas y por lo tanto, que una persona desarrolle Fibromialgia o no, parece que puede venir condicionado por factores genéticos (enlace externo a la cita).

lEn jóvenes con FM, un 71% de sus madres la tienen.

lLa prevalencia en familiares directos de afectados por FM es de un 41% en mujeres y un 14% en varones.

Factores predisponentes

Son desconocidos. Trabajos recientes apuntan que los embarazos vividos en situación continuada de estrés severo podrían favorecer el desarrollo de la Fibromialgia en las hijas, por una alteración continuada en la secreción del cortisol.

Determinados perfiles genéticos parecen ser más frecuentes en las formas más graves de Fibromialgia, siendo necesarios estudios de validación y comparación para sentar esta afirmación. La agregación familiar de la Fibromialgia parece bien establecida, como hemos comentado anteriormente (existirían rasgos genéticos que aumentarían el factor de riesgo de sufrirla pero no es una enfermedad hereditaria).

Hablemos un poco del dolor en la Fibromialgia

Todos nosotros conocemos que es el dolor. Lo aprendemos desde muy temprana edad, sabemos que es parte de la vida, y oímos hablar de él en la TV, en la radio, etc. Existe una experiencia de dolor corriente que se experimenta regularmente en lo cotidiano. Solemos llegar a casa después de una larga jornada de trabajo con dolor de cabeza, de cintura o de espalda; sufrimos intensos dolores de brazos o de piernas después de un fin de semana intenso de actividad deportiva, o a continuación de un viaje o de una mudanza.

Frente a la experiencia de dolor, todos tenemos expectativas. Una expectativa es que seguramente estamos frente a un tipo de dolor agudo que es temporal, que va a desaparecer con el tiempo, descanso o con algún tratamiento indicado médicamente. Sabiendo que hay un fin para este dolor particular, pronto aprendemos a manejarlo y a hacer lo necesario mientras dure para sentirnos mejor hasta que pase.

Otra expectativa es que el dolor no interfiera con nuestras tareas, roles o funciones. Ninguno de nosotros espera que estos dolores lleguen a ser tan intensos y profundos que nos impidan levantarnos para ir a trabajar y cumplir con nuestras obligaciones y responsabilidades. La Fibromialgia causa dolor crónico que es muy distinto del dolor agudo.

No nos podemos levantar de la cama, nos duele cualquier lugar del cuerpo donde quiera que lo presionemos. Cada músculo del cuerpo nos duele pero igual nos tenemos que levantar e ir a trabajar. Este tipo de dolor es el que cada persona con Fibromialgia atraviesa cada día y a pesar de ello, trata de hacer todas sus tareas diarias a pesar del dolor. Muchos enfermos refieren su dolor como intenso e insoportable.

En la Fibromialgia es característica la presencia de los llamados "puntos sensibles". Estos puntos sensibles están situados a largo del cuerpo y pueden desarrollarse en varias formas, aunque todavía no se comprende exactamente como se originan. El comité que los seleccionó determino en un principio hasta 74 puntos sensibles de los que se eligieron los 18 más frecuentes estadísticamente, que corresponden a zonas donde existe mayor número de receptores nociceptivos. Un traumatismo, infecciones, inflamaciones o factores hereditarios podrían incrementar las señales de dolor en los músculos y nervios. En lugar de sanar o de volver a la normalidad después de cualquiera de estos posibles daños, estos nervios sensibilizados causarían cambios en el sistema nervioso central volviendo mas sensibles y muy excitables a los canales nerviosos, haciendo que los mismos emitan espontáneamente señales dolorosas todo el tiempo.

Además de los dolores físicos las personas con Fibromialgia sufren de otros tipos de dolores: dolor emocional y psicológico que sobreviene como efecto de enfrentar cotidianamente temores, dudas, confusión, estrés, tristeza, culpa y variadas preocupaciones que la limitación física le impone y daño moral por la falta de un trato digno y sensible. Con el paso del tiempo, separar el dolor somático del dolor emocional, puede llegar a ser imposible.

La fatiga en la Fibromialgia

Casi un 70% de enfermos con Fibromialgia refiere una fatigabilidad de moderada a intensa que tiene oscilaciones durante el día, con episodios de agudización breves (crisis de agotamiento), pero que mejora con el reposo y limita poco las actividades esenciales de la vida diaria. En algunos casos esta fatigabilidad anormal puede deberse a otras enfermedades, falta de ejercicio, desmotivación, trastornos del sueño o incluso a la toma de fármacos.

Sólo un 8% de enfermos con Fibromialgia cumplen los actuales Criterios Diagnósticos del CDC para Síndrome de Fatiga Crónica cuando el diagnóstico de éste se establece de forma objetiva. En caso de aceptar la impresión subjetiva del paciente o una encuesta telefónica (enlace externo al artículo), ambas enfermedades parecen solaparse casi completamente.

El sueño en la Fibromialgia

La afectación del sueño es una constante en la Fibromialgia y puede preceder al desarrollo de la enfermedad. Es habitual el insomnio tanto de conciliación (iniciar el sueño), como de mantenimiento (despertarse muchas veces durante la noche).

A veces pueden asociarse trastornos más específicos de predominio nocturno como el Síndrome de Piernas Inquietas, que empeora el cuadro y requiere un enfoque diferenciado.

El trastorno del sueño ha sido implicado en la fatigabilidad de predominio matutino, en el dolor y en la "bruma cerebral".

¿Qué causa la Fibromialgia?

La Fibromialgia es una enfermedad crónica para la cual no existe un tratamiento curativo, lo que ocurre en muchas otras enfermedades. La causa última de la Fibromialgia es aún desconocida y objeto de investigación. Los estudios médicos se han orientado a observar si hay lesiones en los músculos, alteraciones inmunológicas, anomalías psicológicas, problemas hormonales, alteraciones en la fisiología del sueño o en los mecanismos protectores del dolor, pero entre todos estas hipótesis la más aceptada es la citada de un incremento de la sensibilidad al dolor de tipo neurológico (enlace externo a la cita).

En este sentido y ya históricamente, se han detectado en personas con Fibromialgia niveles bajos de algunas sustancias importantes en la regulación del dolor (particularmente la Serotonina), niveles elevados de sustancias productoras de dolor en el sistema nervioso (sustancia P), así como alteraciones en los receptores NMDA y a nivel medular y cerebral. Se ha descrito (enlace externo a la noticia) una relación entre la Proteina Cinasa G (PCG) y los procesos de dolor crónico que abre una puerta a nuevas posibilidades terapéuticas.

La Serotonina se encuentra en el cerebro y su misión, entre otras, es regular la intensidad con que se percibe el dolor. En personas con Fibromialgia esta sustancia se encuentra disminuida.

La sustancia P (proviene de pain, que significa dolor en inglés) se encuentra en la médula espinal actuando de intermediario en la recepción del dolor desde la periferia hacia los centros superiores. En el caso de la Fibromialgia, el dolor en diferentes partes del cuerpo que presentan los pacientes podría no siempre ser debido a una enfermedad en esos órganos, sino a una primaria anormalidad en la percepción del dolor por parte del Sistema Nervioso Central (SNC). Se ha visto que las personas con Fibromialgia tienen incrementado su nivel de sustancia P en el líquido que baña el cerebro, y que en cambio, en los enfermos con Síndrome de Fatiga Crónica, este valor es normal.

Asismismo se han encontrado alteradas otras moléculas como el Factor Neurotrófico derivado del Cerebro (BDNF), Factor Liberador de Corticotropina (en orina), expresión de la subunidad 2D de NMDA en la piel de los enfermos, etc. aunque dichos hallazgos no son específicos. No se han detectado alteraciones hormonales (enlace externo a la cita) aunque sí sabemos que existen afectadas que tienen una clara relación entre sus síntomas, su ciclo menstrual y la instauración de la menopausia (enlace externo a la cita).

Últimamente, el estudio de su fisiopatogenia se ha dirigido, con especial interés, a las alteraciones en los receptores de Dopamina a nivel del Sistema Nervioso Central y del Sistema Límbico en particular, sustancia relacionada con el gen COMT (enlace externo a la cita).

La percepción del dolor es regulada en parte por una porción del SNC llamado Sistema Nervioso Autónomo (SNA). Esta región controla funciones involuntarias tales como la respiración, la regulación de la temperatura y la sudoración. En los pacientes con Fibromialgia, hay algunos síntomas que pueden estar relacionados a una disfunción del Sistema Nervioso Autónomo y de determinadas estructuras cerebrales integradas esencialmente en el llamado Sistema Límbico. Algunos de estos síntomas son por ejemplo las sensaciones anormales de temperatura corporal, enrojecimiento de las mejillas y alteraciones en la percepción del dolor, aunque existen datos que son contrarios a esta hipotética activación.

No solo existe una hipersensibilidad nerviosa mas fácilmente activada que manda señales de dolor al cerebro, sino que paralelamente, parece haber una pérdida de la habilidad para interrumpir la emisión de estas señales y regularlas. En lugar que las señales asciendan, den el mensaje y paren, se establece un circulo vicioso de estimulación del dolor repetitivo. Consecuentemente los puntos sensibles están doloridos no solo cuando son presionados en forma manual, sino también en forma permanente y espontánea.

En todo caso, sabemos que el dolor neurogénico de la Fibromialgia es de origen central y no periférico, razón por la cual la mayor parte de tratamientos dedicados a las zonas dolorosas, no son efectivos en el medio y largo plazo.

El papel de los pesticidas y tóxicos químicos, ampliamente distribuidos en todos los aspectos de nuestra vida diaria, en tanto que muchos de ellos actúan como transformadores endocrinos y neuroestrógenos se está estudiando como posible fluente de potenciación y mantenimiento del dolor y otros síntomas de la FM, al menos en personas sensibles.

También sabemos que, aunque muchos pacientes diagnosticados de Fibromialgia presentan trastornos psíquicos (30 %), estos no son la causa de la enfermedad, aunque deben ser diagnosticados y tratados convenientemente. En muchas enfermedades crónicas (Lupus, Colitis Ulcerosa, Esclerosis Múltiple, etc. este porcentaje es mucho mayor).

Por último es conveniente tener muy presente que los trastornos del sueño pueden incrementar el dolor crónico entre otros síntomas y por lo tanto el estudio de la calidad del sueño es un pilar importante en el diagnóstico y enfoque terapéutico de estos enfermos. Sabemos, por ejemplo, que el estrés crónico puede modificar las fases del sueño ocasionando dolor y fatigabilidad de predominio matutino. Puede saber más en éste enlace externo.

Algunos de los síntomas que frecuentemente acompañan a la Fibromialgia recuerdan mucho a los fenómenos de dependencia de las benzodiacepinas, fármacos que se utilizan como hipnóticos, ansiolíticos o contra el dolor neuropático. Es importante descartar siempre que el paciente tome fármacos que puedan potenciar la sintomatología.

¿Cómo se diagnostica la Fibromialgia?

En la actualidad no existe ningún análisis de laboratorio para el diagnóstico de la Fibromialgia. El diagnóstico de la fibromialgia es exclusivamente clínico, como ocurre también en muchas otras enfermedades, pues no en vano los diagnósticos los dan los médicos y no las pruebas.

Las exploraciones complementarias van destinadas a descartar otras posibles patologías y es importante que, una vez establecido el diagnóstico se cese en la búsqueda de otras explicaciones para un cuadro clínico que está perfectamente definido.

Un proceso diagnóstico correcto debería incluir una historia clínica detallada que incluya vida laboral y familiar, evaluación psicológica, examen físico completo, analítica básica (hemograma, VSG, PCR, CK, TSH y proteinograma) que puede ser ampliada a criterio del médico y algunas pruebas de imagen para descartar enfermedades que pueden coexistir.

Para su diagnóstico primero se deben eliminar otras enfermedades que tienen síntomas similares y en este sentido existen algunas determinaciones básicas muy necesarias. Además según los criterios diagnósticos oficiales, establecidos en 1990 por el Colegio de Americano de Reumatología (ACR) (Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB et al. The ACR 1990 criteria for the classification of fibromyalgia. Arthritis Rheum1990;33:160–72), un paciente tiene que presentar dolores generalizados en los 4 cuadrantes del cuerpo más la espalda, por un período de por lo menos tres meses, y debe tener dolor en 11 de 18 puntos sensibles predefinidos cuando el médico le examina sitios específicos del cuello, los hombros, el pecho, la cadera, la rodilla y el codo con una presión baja de 4 Kg./cm2. La exploración con la fuerza precisa es muy importante para un diagnóstico fiable. Un médico entrenado puede hacer la exploración de forma precisa (de hecho más precisa que con un instrumento mecánico (enlace externo a la cita)), pero si no se tiene mucha experiencia se puede utilizar un equipo de medida (algómetro o dolorímetro-palpómetro), ya sea manual o electrónico.

¿Es posible medir el dolor?

El dolor en la Fibromialgia verdadera, se asocia a dos fenómenos bien conocidos: la hiperalgesia o notar más dolor del que corresponde al estímulo en la población sana y la alodinia, o dolor frente a estímulos que no deberían ser dolorosos. Normalmente la alodinia se acompaña de sensaciones "eléctricas" o "quemantes".

Además, estos fenómenos en la FM se producen en el contexto de la llamada "Sumación Temporal del Dolor" o "wind up", una alteración de la modulación del dolor que hace que la suma de pequeños estímulos sea superior a cada uno de ellos tomado independientemente.

Estas características se miden bien con el llamado Quantitative Sensory Testing, que nos permite determinar la existencia de una verdadera hipersensibilidad al dolor.

Puntos Sensibles: una medida fiable

Existe un sistema estandarizado de exploración de los Puntos Sensibles conocido como Manual Tender Point Survey, cuya metodología es importante que conozcan los médicos exploradores, pues garantiza la máxima fiabilidad en el diagnóstico a través de la palpación. (Enlace externo al método). (Enlace a la cita).

El Colegio Americano de Reumatología estableció en 1990 los "Criterios de Clasificación" que debían utilizarse para estudios sobre la enfermedad y que por convenio se están utilizando como método de diagnóstico y que son los siguientes:

Historia de dolor crónico difuso de más de tres meses de duración. Dolor musculoesquelético crónico en cada uno de los cuadrantes del cuerpo (arriba y debajo de la cintura, y a ambos lados del cuerpo) durante más de 3 meses.

Ausencia de alteraciones radiológicas y/o analíticas que puedan explicar el cuadro del paciente.

Presencia de dolor (no molestia) a la presión en por lo menos 11 de los 18 puntos sensibles (9 pares). Explorados con una presión de 4 Kg/cm2.

Puntos sensibles dolorosos:

Occipucio bilateral, parte infero-posterior de la cabeza, en la inserción de los músculos occipitales.

Cervicales bajas, en las caras anteriores de los espacios intertransversos en la vértebra cervical cinco (C5) hasta la vértebra cervical siete (C7).

Trapecio, a medio camino de su borde superior.

Supraespinoso, en sus orígenes, por arriba de la escápula, cerca del borde interno.

Segunda costillas, a nivel de la inserción de las segundas costillas sobre el esternón.

Epicóndilo externo, en el relieve óseo del húmero donde se originan los músculos extensores del antebrazo.

Glúteo, en los cuadrantes superiores externos de los glúteos, en el pliegue anterior del músculo.

Trocánter mayor, a nivel de la cresta del trocánter mayor del fémur, un relieve óseo en el que se insertan los músculos piriformes que sirven para rotar externamente el muslo.

Rodilla, en el tejido subcutáneo de la parte interna, por arriba de la línea de la articulación.

Todo ellos en un contexto asociado con fatiga, trastornos del sueño, síndrome de intestino irritable, parestesias, trastornos cognitivos y trastorno de ansiedad o depresión o ambos.

Para hacer el diagnóstico de Fibromialgia deben cumplirse ambos criterios (dolor difuso y dolor en los puntos dolorosos). Para que el diagnóstico sea válido, la duración del dolor y la sensibilidad es estos puntos musculoesqueléticos debe ser como mínimo de tres meses. La presencia de un segundo padecimiento no excluye el diagnóstico de Fibromialgia, aunque esta norma está en revisión en unos nuevos criterios propuestos.

La aplicación de estos criterios diagnósticos por parte de un profesional experimentado arroja una gran fiabilidad (los criterios son sensibles y específicos).

Actualmente (2007), un comité de la EULAR, está trabajando para definir unos nuevos criterios diagnósticos.

Es también muy importante tener en cuenta que en el proceso de diagnóstico diferencial de la Fibromialgia deben descartarse siempre la hipocondría, el trastorno de conversión, la somatización , el trastorno querulante y el trastorno somatomorfo. El descartar que una patología psiquiátrica pueda ser la causa del dolor generalizado y el complejo sintomático asociado es fundamental para poder enfocar correctamente el problema del enfermo, razón por la que es muy importante huir de los diagnósticos de complacencia. Una buena herramienta de despistaje psiquiátrico es el CIDI (Composite International Diagnostic Instrument) de la Organización Mundial de la Salud, accesible desde éste enlace externo.

Adicionalmente durante la exploración y aunque no forman parte de los criterios, es frecuente encontrar espasmos musculares o bandas de tensión muscular (que el paciente describe muchas veces como nódulos o bultos), hipersensibilidad al pellizco de la piel (muy típica a nivel del trapecio), estiramiento doloroso de grupos musculares, alodinia estática y dinámica y dermografismo.

Ya en 2002, McCarty y colaboradores (McCarty DJ, Koopman WJ (eds). Arthritis and Allied Conditions. 12 ed. Philadelphia: Lea and Febiger, 2002.p.55-60) propusieron unos nuevos criterios diagnósticos que no han sido totalmente aceptados pero que nos sirven como referencia:

Criterios obligatorios

1. Presencia de dolores generalizados o rigidez significativa, que afecta al menos 3 localizaciones anatómicas, durante al menos 3 meses o más.

2. Ausencia de causas secundarias como traumatismos, infecciones, enfermedades endocrinas o tumorales u otras enfermedades reumáticas.

Criterio mayor

· Presencia de 5 puntos característicos de dolor (puntos sensibles).

Criterios menores

Modulación de los síntomas por la actividad física.

Modulación de los síntomas por factores atmosféricos.

Agravamiento de los síntomas por la ansiedad o el estrés.

Sueño no reparador.

Fatiga general o laxitud.

Ansiedad.

Cefalea crónica.

Síndrome de colon irritable.

Sensación subjetiva de inflamación.

Entumecimiento.

Se requiere cumplimiento de los criterios obligatorios más el criterio mayor y 3 criterios menores. En el caso de no cumplir con más de 3 o 4 puntos de gatillo se requieren 5 criterios menores.

Evaluación inicial

Como hemos comentado previamente, una vez determinado el cumplimiento de los criterios de clasificación es importante establecer una evaluación inicial que tenga en cuenta: dolor (Escala Visual Analógica, EVA), cascada del dolor (Hiperalgesia, hiperpatía, alodinia, fenómenos espontáneos, etc.), medidas de calidad de vida (FIQ, SF-36), medidas de capacidad funcional (FHAQ), valoración psicológica (GHQ-28, SCL-90R, MMPI), depresión y ansiedad (HAD) y función física (Prueba de Esfuerzo en Treadmill - Carga Incremental- , Test de Marcha de Seis Minutos - 6MWT - Carga Constante- ).

Las pruebas biomecánicas no han demostrado eficacia en la evaluación de la Fibromialgia, pero pueden ser de interés si se sospechan enfermedades asociadas.

Otros síntomas asociados

Además de los criterios diagnósticos comunes a la enfermedad, se observan una serie de síntomas que se sobreañaden al dolor específico de la Fibromialgia:

Debilidad generalizada, dolores musculares y articulares difusos. Otro síntoma frecuente es la rigidez en la planta de los pies.

Alteraciones del sueño: problemas para conciliar el sueño e interrupciones frecuentes del dormir durante la noche. La alteración del sueño también puede presentarse bajo la forma de mioclonias (espasmos musculares en las piernas y en los brazos durante el sueño), lo que provoca un sueño de mala calidad que hace que la persona con Fibromialgia se duerma sin problemas, pero el nivel profundo del sueño se ve dificultado por la aparición de los dolores.

Fatiga matutina y durante el día.

Rigidez matutina, en general de forma leve.

Cefaleas.

Sensación de entumecimiento y hormigueo de una extremidad, y sensación de tumefacción (hinchazón de un órgano).

Colon irritable

Vejiga irritable (constante necesidad de orinar)

Otros síntomas frecuentes son el dolor de cabeza, la caída del cabello, sensibilidad a la luz, colon irritable, entumecimiento o calambres de las extremidades.

Estos síntomas tienden a fluctuar y no necesariamente ocurren simultáneamente. Pueden aparecer lentamente o de repente.

"Grados" de Fibromialgia

Muchos enfermos creen que el hecho de tener más o menos puntos sensibles positivos es un marcador de la gravedad de su enfermedad. Esto no es así.

La gravedad de la fibromialgia se mide en función de varios parámetros, siendo el más importante la afectación de las actividades de la vida diaria, que se mide mediante el cuestionario FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnaire). Además se consideran otros parámetros como la presencia asociada de otras enfermedades, el tratamiento que el enfermo debe tomar, el seguimiento de las propuestas de tratamiento, intentar mantenerse en un grupo de ejercicio, seguir soporte psicológico y otras.

En general, la FM se clasifica en 4 grados funcionales según una escala del Colegio Americano de Reumatología.

Evolución y pronóstico

En general el paciente con Fibromialgia mantiene su enfermedad de forma crónica, pero es importante saber que el pronóstico es bueno si existe un diagnóstico precoz, información correcta y un enfoque terapéutico acertado (enlace externo a la cita). Actualmente no existe un tratamiento curativo para la Fibromialgia, hasta el punto de que más de un 50% quedan libres de síntomas si siguen un tratamiento integrado de media duración.

Sabemos que evolucionan peor los pacientes que utilizan más fármacos, los que no hacen ejercicio aeróbico regular, los catastrofistas, los pacientes desmotivados por su trabajo o que hacen trabajo doméstico y los que presentan trastornos psiquiátricos concomitantes.

La Fibromialgia es una enfermedad que puede afectar mucho la calidad de vida, tanto que puede ser peor que la de las personas con artrosis, artritis reumatoide o enfermedades pulmonares crónicas, entre otras (enlace externo a la cita).

La asociación de FM a trastornos psiquiátricos, parece empeorar el pronóstico de forma importante.

¿Cómo se trata la Fibromialgia?

No existe aún un tratamiento curativo para el Síndrome de Fibromialgia, pero sí existe amplia evidencia científica respecto al abordaje multidisciplinario en asistencia primaria, como forma eficaz de propuesta terapéutica (enlace externo a la cita)

Recientemente la FDA, ha aprobado Lyrica® (Pregabalina) como tratamiento para la Fibromialgia, siendo así el primer fármaco con indicación específica para esta enfermedad. La Pregabalina es un fármaco utilizado como antiepiléptico.

Esperar una "pastilla mágica" (que no existe en casi ninguna enfermedad) que "cure" la enfermedad, es quimérico y muy poco realista, por lo que un tratamiento adecuado debe basarse en la información rigurosa al paciente y su entorno, conseguir su implicación en un tratamiento integrado a largo plazo, tomar la menor medicación posible y saber que el objetivo del tratamiento es conseguir una mejor calidad de vida y mantener una vida activa en todos los aspectos.

En líneas generales, los tratamientos están dirigidos a varios objetivos simultáneos básicos:

Información

Soporte Psicológico colectivo y/o individual (no siempre es necesario).

Mejora de la calidad del Sueño.

Tratamiento eficaz del dolor utilizando la menor medicación posible.

Ejercicio Gradual

Aprender a respirar bien (fichero en pdf de 79 Kb)

Tratar las enfermedades asociadas.

Este abordaje integrado es el objeto de las Unidades Multidisciplinares de diagnóstico y tratamiento, como la del Institut Ferran de Reumatología y es con el que nosotros obtenemos mayor eficacia en el control de la Fibromialgia. En cualquier caso, siempre recomendamos que busque Vd. la integración de todos estos aspectos terapéuticos en el lugar más próximo a su domicilio. Recuerde que el médico más eficaz es el más próximo.

Institut Ferran de Reumatología (IFR), dentro del máximo respeto a otras opciones, aplica la llamada "Medicina Basada en la Evidencia" en sus enfoques diagnósticos, pronósticos y terapéuticos. Sepa Vd. que no disponemos de ningún tratamiento o fármaco que su médico habitual no pueda utilizar y que nuestros enfoques terapéuticos tienen el mismo porcentaje de éxitos que los de otros equipos especializados de abordaje multidisciplinar.

Es importante tratar cualquier origen de dolor que pueda favorecer el estado de hiperreactividad ante el dolor que es, en esencia, la FM. Así, personas con dolores de espalda, tendinitis, bursitis, etc. deben ser tratadas lo más eficazmente posible, sobre todo si su patología coexiste con una FM.

Ningún medicamento funciona de igual manera en todos los casos. El medico deberá ir buscando que tipo de medicamento resuelve o mejora la sintomatología en cada caso. Hay varias categorías de drogas utilizadas para el tratamiento de la Fibromialgia: analgésicos, ansiolíticos, antidepresivos tricíclicos y de otros tipos, relajantes musculares (poco tiempo), inhibidores duales de la recaptación de serotonina y noradrenalina, inductores del sueño no benzodiacepínicos, modificadores del metabolismo de la dopamina, etc.

Es importante una racionalización máxima en la toma de fármacos, ya que muchos síntomas propios de la Fibromialgia pueden ser potenciados por estos, como por ejemplo las alteraciones de la concentración, la sensación de inestabilidad o mareo, la fatiga y la alteración de la memoria. Es conveniente reevaluar regularmente la eficacia de los fármacos que se están tomando. En general, la respuesta farmacológica en la FM es decepcionante.

La farmacogenómica (variabilidad en la respuesta a los fármacos, dependiente de los genes), nos permite, con el análisis de algunos enzimas, determinar los enfoques más efectivos y de menores efectos secundarios para los pacientes. Así el sencillo análisis del citocromo P450, en sus isoformas (CYP2D6, CYP2C9 y CYP2C19), permiten ya hoy en día, orientar mejor los tratamientos (enlace externo a un artículo de interés).

Los enfermos con Fibromialgia presentan un incremento en sus valores de radicales libres y de sus procesos de estrés oxidativo, como ocurre en otras muchas patologías crónicas (enlace externo a la cita), por lo que parece indicada la utilización de antioxidantes como tratamiento complementario.

Estudios recientes (6/2006) de equipos de prestigio (Mayo Clinic), han evidenciado una mejoría en aspectos como la fatiga y la ansiedad (no en el dolor) mediante un tratamiento con acupuntura en la Fibromialgia (enlace externo a la cita).

En muchas ocasiones la utilización de medicamentos es decepcionante e invita a los pacientes a las llamadas "terapias alternativas" que, con excepción de la acupuntura (y con un nivel de evidencia bajo (enlace externo a la cita)), no han demostrado eficacia en el síndrome.

Hay que huir muy especialmente de los llamados "productos milagro", que ofrecen sin ser ni siquiera fármacos ni haber sido sometidos a ninguna evaluación crítica científica, la "curación" o una "gran mejoría". Si Vd. se ha sido afectada/o por este tipo de venta, le recomendamos que lo denuncie ante el llamado Observatorio de Productos Milagro de la Organización Farmacéutica Colegial (puede hacerlo en cualquier oficina de farmacia) y en el foro Contra los Productos Milagro en la dirección: http://es.groups.yahoo.com/group/productos_milagro/

Resulta cuando menos llamativa la masiva utilización de la costosa ozonoterapia en esta patología sin que haya demostrado de forma científica su eficacia en modo alguno y habiéndose documentado peligrosos efectos adversos. En la actualidad no hay un argumento sugerente de una adecuada relación riesgo/beneficio de la ozonoterapia en las enfermedades reumáticas (Revisión sistemática. Carmona L. Reumatol Clin. 2006;2(3):119-23).

Le sugerimos la reflexión sobre las llamadas "medicinas alternativas" con la lectura de este artículo (enlace externo).

No hay ninguna medicación que por si sola pueda eliminar toda la sintomatología, pero algunas combinaciones podrían ayudar a disminuir el dolor, mejorar el sueño y reducir la tensión muscular. Sabemos que la combinación de todos los factores integrados de tratamiento mejora la sintomatología y el pronóstico funcional del paciente. En todo caso, estudios rigurosos nos alertan de la peor evolución del enfermo con Fibromialgia y polimedicado.

Hay un efecto de arrastre del dolor que provoca mayor tensión muscular y profundiza las contracciones musculares y articulares. Existen fármacos en el mercado que ayudan a contrarrestar estos efectos ayudando a la relajación muscular, y disminuyendo la sensibilidad al contacto y la presión de los puntos dolorosos aliviando a las personas con Fibromialgia.

La experiencia y el seguimiento a largo plazo han indicado que si bien la Fibromialgia es una enfermedad crónica, la evolución de la sintomatología puede variar en severidad de un caso a otro a lo largo del tiempo.

De forma puntual, por ejemplo en viajes, puede ser de utilidad la utilización de Parches Térmicos (enlace externo al un fabricante).

Ejercicio aeróbico

Cualquier forma de ejercicio aeróbico se ha demostrado eficaz en la Fibromialgia (no uno más que otro). El paciente que mantiene ejercicio físico aeróbico regular mejora el dolor, la ansiedad y la calidad de vida en general, pero no existe evidencia de que mejore la fatigabilidad, la función física o la depresión (enlace externo a la cita).

No existe evidencia de que el realizado en una piscina sea superior a caminar, ir en bicicleta o andar enérgicamente. La posición en la bicicleta acostumbra a ser mal tolerada por los enfermos con Fibromialgia. No está demostrado que la práctica de ejercicio en grupo o en un centro especializado sea superior a la práctica individual, pero sí mejora la adhesión y continuación del programa.

Cuando se cesa en la práctica del ejercicio, el paciente empeora de nuevo, es decir, hay que mantener el ejercicio de forma continuada. De hecho, existen estudios que indican un empeoramiento si se cesa en la práctica del ejercicio tras un programa de larga duración. Este mantenimiento duradero de actividad física hace muy relevante que el paciente elija la que considera más adecuada a sus posibilidades y preferencias.

En todo caso, la práctica de ejercicio regular debe ser considerada un hábito higiénico y no un tratamiento curativo.

Cuando un enfermo con Fibromialgia no tolera el ejercicio, debe se reevaluado a la búsqueda de otras patologías.

En este enlace puede descargar un artículo con recomendaciones de ejercicios para los enfermos con Fibromialgia.

Tratamiento psicológico

Aunque la Fibromialgia no es una enfermedad mental, aproximadamente un 30% de enfermos con Fibromialgia presentan de forma coexistente y muchas veces, secundaria a la enfermedad, ansiedad y/o depresión que precisan un tratamiento prioritario. Es importante remarcar que casi el 78% de pacientes con ansiedad y depresión manifiestan dolor como síntoma relevante.

Algunos estudios, ahora en cuestión, han sugerido que dicha coexistencia podría estar favorecida por un déficit de Vitamina D (enlace externo a la cita). La Vitamina D es una vitamina que se disuelve en las grasas y puede acumularse en el organismo produciendo efectos secundarios importantes (piedras en el riñón ,vómitos, debilidad muscular, etc.). No la tome si no es bajo prescripción médica y seguimiento.

El objetivo del tratamiento, excepto en casos que requieren enfoque individualizado es controlar los aspectos emocionales (depresión-ansiedad), cognitivos, conductuales y sociales que potencian el cuadro clínico de la Fibromialgia. El grado de mejoría con estas técnicas es discreto y debe ser combinado con un programa de ejercicio físico.

Este tratamiento puede efectuarse en forma de sesión de grupo pero siempre conducido por un profesional psicólogo que conozca la enfermedad.

La eficacia del tratamiento psicológico está sometida a debate y es, en la mayoría de los estudios, muy escasa.

Tratamientos alternativos

La acupuntura y la auticuloterapia con semillas de artemisa, han demostrado un cierto grado de eficacia en el control del dolor de la Fibromialgia, hasta el punto de que se aplica, de forma anecdótica, en algún hospital de la red pública de salud con informe positivo de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de la Junta de Andalucía.

La Balneoterapia ha demostrado mejorar la percepción de dolor y cansancio del enfermo con Fibromialgia y recientemente se ha propuesto, para justificar esta mejoría, un efecto bioquímico sobre mediadores de inflamación (enlace externo al abstract).

Algunas formas de hipnosis también parecen ser eficaces, con datos preliminares, como forma complementaria de tratamiento.

Muchos otros tratamientos o pseudotratamientos no han demostrado ninguna eficacia o bien no se dispone de ningún dato contrastado que permita su indicación de forma responsable.

La Dieta en la Fibromialgia

La Fibromialgia es una enfermedad con una distribución homogénea universal. Entre países existen variaciones dietéticas muy importantes sin que esto tenga la menor influencia en la cantidad de personas que sufren FM, que es aproximadamente un 4% en todo el mundo.

Ningún estudio científico ha demostrado efectividad de una dieta concreta en la mejora clínica de la FM.

En cualquier caso, deben aplicarse las medidas dietéticas generales, haciendo una dieta sana y equilibrada y evitando en la medida de lo posible, los aditivos químicos.

Tratamientos Experimentales o Compasivos

Algunos síntomas que acompañan frecuentemente a la FM, como el Síndrome del Intestino Irritable, requieren un activo tratamiento pues constituyen una de las mayores quejas de los pacientes. Planteamientos quirúrgicos controvertidos, como la cecopexia (fijación del ciego móvil -una parte del colon- a la pared abdominal), pueden ayudar a algunos pacientes bien seleccionados aunque se trata de una técnica muy controvertida y de escaso nivel de evidencia científica respecto a su eficacia.

En los últimos dos años, se han publicado algunos estudios preliminares que sugieren el interés de un derivado del paracetamol (NCX701) que promueve la liberación de óxido nítrico (nitro-paracetamol) y parece ser eficaz en el dolor neurogénico.

La utilización de antagonistas del 5-HT3 (inhibidores de la Serotonina), utilizados habitualmente en los vómitos inducidos por la quimioterapia, de forma paradójica, parece ser de utilidad en el sugbrupo de enfermos con dolor sin componente psiquiátrico (enlace externo a la cita).

Algunos estudios han aportado evidencias discretas acerca de que la utilización, en dosis bajas, de fármacos antipsicóticos (olanzapina -mal tolerada- y quetiapina, entre otros), podría ser eficaz en el control del dolor y de algunos otros síntomas importantes en la Fibromialgia, como el trastorno del sueño o la distimia. Por el momento, esta opción terapéutica tiene un bajo nivel de eficacia demostrada y debe ser reservada para casos concretos a criterio del especialista.

Diversos fármacos están en fase de ensayos clínicos para determinar su eficacia y seguridad en el tratamiento de la Fibromialgia (enlace externo al abstract).

Incapacidad laboral

La evaluación de la discapacidad en enfermos con Fibromialgia es compleja y controvertida, esencialmente por la falta de una medida objetiva del dolor en un contexto de escepticismo por parte de los agentes evaluadores.

Pese a que el impacto funcional de la Fibromialgia es importante comparativamente con otras patologías, la inmensa mayoría de enfermos con Fibromialgia pueden mantener actividad laboral con adaptaciones, como por ejemplo, entrar más tarde a trabajar, disminuir el tiempo de jornada laboral, disminuir los días trabajados y/o pasar a ocupar puestos de menor agotamiento (físico o mental) o consumo energético. Mantener esta actividad mejora la autoestima y el pronóstico en el medio y largo plazo.

Se estima que entre un 20 y un 30 % de casos requeriría una incapacidad para su profesional habitual si se produjesen estas adaptaciones y que entre un 10 y un 17 % requerirá una incapacidad absoluta.

La evaluación del contexto y determinadas pruebas físicas como la Prueba de Esfuerzo (Carga Incremental) o el Test de Marcha de Seis minutos (Carga Constante), pueden ser relativamente útiles en la valoración de la capacidad funcional.