Cáncer de hígado

El hígado, órgano de mayor tamaño del cuerpo humano sin contar la piel, se localiza debajo de las costillas, en lado derecho del abdomen.
Entre sus principales funciones destacan la filtración de la sangre y la eliminación de los desechos tóxicos, así como la fabricación de enzimas que ayudan a digerir los alimentos, convirtiéndolos en sustancias necesarias para el buen funcionamiento del organismo. Algunos nutrientes tienen que modificarse químicamente (metabolizarse) en el hígado antes de que el resto del cuerpo los pueda usar como fuente de energía. El hígado produce algunos de los factores de coagulación que evitan que la sangre esté demasiado líquida y segrega además bilis al intestino para ayudar a absorber los nutrientes.

El hígado se divide en tres lóbulos, el derecho, el izquierdo y uno más pequeño denominado cuadrado, que a su vez se subdividen en segmentos. Al contrario que la mayoría de los demás órganos del cuerpo, recibe sangre de dos fuentes. La arteria hepática suple al hígado con sangre rica en oxígeno mientras que la vena porta transporta sangre rica en nutrientes desde los intestinos. Toda la sangre procedente del tubo digestivo atraviesa el hígado antes de llegar al resto del organismo, lo que lo convierte en una especie de 'aduana' frente al mundo exterior.

¿Qué es el cáncer de hígado?

Nuestro organismo está constituido por un conjunto de órganos, los cuales a su vez están formados por células, que se dividen de forma regular con el fin de reemplazar a las ya envejecidas o muertas y mantener así la integridad y el correcto funcionamiento de los distintos órganos. Este proceso está regulado por una serie de mecanismos que indican a la célula cuándo comenzar a dividirse y cuándo permanecer estable.

Cuando estos mecanismos se alteran en una célula, esta y sus descendientes inician una división incontrolada que con el tiempo dará lugar a un tumor.

Si estas células además de crecer sin control adquieren la facultad de invadir tejidos y órganos de alrededor (infiltración) y de trasladarse y proliferar en otras partes del organismo (metástasis) se denomina tumor maligno, que es a lo que llamamos cáncer.

Cuando las células tumorales, con capacidad de invadir los tejidos sanos de alrededor y de alcanzar órganos alejados e implantarse en ellos, están ubicadas en el hígado, hablamos de cáncer de hígado o hepatocarcinoma.

El carcinoma hepatocelular es un tumor relativamente importante en España: se diagnostican más de 3.000 casos anuales en nuestro país (14 por cada 100.000 hombres y 4 por cada 100.000 mujeres, anualmente). Además, es el cáncer más frecuente en otros países, particularmente en aquellos que tienen mayor incidencia de infección por el virus de la hepatitis C.

Factores de riesgo para el cáncer de hígado

- Hepatitis: Uno de los mayores factores de riesgo para desarrollar este tipo de cáncer es la hepatitis. Los virus causantes de esta enfermedad, el de la hepatitis B ó C, pueden llegar al organismo por medio de sangre contaminada o bien mediante contacto sexual con otra persona. Los expertos piensan que entre un 10% y un 20 por ciento de las personas infectadas con el virus de la hepatitis B desarrollarán cáncer de hígado, de hecho, se calcula que hay evidencia de infección en casi una cuarta parte de los estadounidenses que tienen este tipo de tumor.

Sin embargo, la relación exacta entre el virus de la hepatitis C y el cáncer de hígado está aún siendo estudiada. En la actualidad se estudian métodos para prevenir o tratar las infecciones por hepatitis antes de que lleguen a causar cáncer, y se han logrado importantes avances en este campo. Según la American Cancer Society, algunas vacunas y tratamientos mejorados contra esta infección pueden prevenir alrededor de la mitad de los casos de cáncer de hígado en todo el mundo.

El cáncer de hígado se desarrolla muchos años después de adquirir la infección viral. Aunque estas infecciones pueden transcurrir sin dar síntomas, los análisis de sangre pueden detectar la presencia del virus en la sangre. En ese caso, el médico recomendará el tratamiento a seguir así como los mejores métodos para evitar que se contagie la infección a terceros.

- Cirrosis: Esta patología se desarrolla cuando muchas de las células del hígado están dañadas y son sustituidas por tejido cicatricial, que no es capaz de desarrollar las funciones hepáticas. Puede deberse al abuso de alcohol o ciertos virus, como los de la hepatitis. Sólo un 5% de los pacientes con cirrosis desarrolla cáncer de hígado. Una buena parte de las cirrosis se llaman criptogenéticas porque se desconoce su causa, aparecen en personas no bebedoras sin infección por hepatitis.

- Aflatoxinas: Estas sustancias estan originadas por ciertos tipos de mohos, y pueden formarse en cachuetes, palomitas y otros granos o cereales. Aunque la venta de productos con elevados niveles de aflatoxinas está prohibida en los países occidentales, la contaminación por esta sustancia sigue siendo un importante problema de salud pública en Asia y África.

- Otros: Ser hombre multiplica por dos las probabilidades de desarrollar tumores hepáticos. Y también se incrementan los riesgos con la edad, así como entre personas con antecedentes familiares de la enfermedad.

Tipos de tumores

* BENIGNOS:

uno de los más frecuentes es el hemangioma, una especie de madeja de vasos sanguíneos, igual que las manchas del mismo nombre que aparecen en la piel. La mayoría de los hemangiomas hepáticos no produce síntomas, por lo que no requieren tratamiento, sólo en algunos casos pueden ocasionar hemorragias y requerir una extirpación quirúrgica. Los adenomas hepáticos son otro tipo de tumor benigno que surgen en las principales células del hígado. Tampoco ocasionan síntomas, aunque pueden llegar a producir dolor abdominal o hemorragias.

* MALIGNOS:

- Carcinoma hepatocelular o hepatocarcinoma: Se trata del tipo más común de cáncer del hígado en adultos, de hecho se calcula que aproximadamente el 75% de los cánceres de hígado son de este tipo. Puede comenzar como un tumor pequeño que va creciendo y luego se extiende a otras partes del hígado o bien puede surgir en forma de nódulos en varias partes de este órgano.

- Angiosarcomas o hemangiosarcomas: Se trata de un raro tipo de tumor que comienza en los vasos sanguíneos del hígado. Los angiosarcomas crecen rápidamente de manera que para cuando son detectados generalmente suelen estar muy extendidos, lo que imposibilita la cirugía. Pese al tratamiento con quimioterapia y radioterapia la esperanza de vida de estos pacientes es menor de seis meses.

- Colangiocarcinoma: Este tipo de tumores comienza en los conductos biliares del hígado y suponen alrededor del 13% de todos los cánceres hepáticos. Los cálculos biliares, la inflamación de la vesícula o la colitis ulcerosa incrementan el riesgo de desarrollar esta enfermedad. Debido a que a menudo son demasiado grandes o se encuentran en una parte del hígado a la que no se puede acceder con la cirugía, la mayoría de los colangiocarcinomas no se pueden extirpar completamente mediante cirugía. El tratamiento de estos tumores se completa con sesiones de quimioterapia y radioterapia.

- Hepatoblastoma: Se trata de un tipo de cáncer infantil que puede afectar a niños menores de cuatro años. El desarrollo de la oncología permite asegurar unas tasas de curación de cerca del 70% con una tasa de supervivencia mayor del 90% para los hepatoblastomas que se detectan a tiempo.

- Metástasis: los tumores más frecuentes del hígado son las metástasis. Muchos de los tumores de otros órganos se extienden al hígado y en ocasiones se detectan por primera vez en esta zona. Los cánceres de colon, páncreas, melanoma, sarcomas etc. pueden metastatizar a distancia, es decir, abandonar su localización inicial y comenzar a extenderse, siendo el hígado el órgano en el que con más frecuencia se encuentran.

Síntomas

A menudo se habla de la 'enfermedad silenciosa' porque es frecuente que en los estadíos iniciales no dé ningún síntoma de alerta, salvo que comience a crecer cerca de la cápsulua, en cuyo caso comenzará a doler, o bien que obstruya la vía biliar yocasione ictericia. Sólo a medida que el tumor crece de tamaño y la enfermedad se extiende, pueden empezar a aparecer los síntomas. Entre estos destaca el dolor en la zona superior del abdomen y que, en ocasiones, se extienden hasta la espalda .

También puede aparecer pérdida de peso , falta de apetito, debilidad, cansancio, náusea y vómitos, fiebre... Además, si la piel y los ojos adquieren una tonalidad amarillenta y la orina se vuelve oscura, las heces blancas, significa que se está produciendo ictericia. Muchos de estos signos son inespecíficos, y pueden estar causados por otras enfermedades que no son cancerosas.

Algunos tumores del hígado producen hormonas que actúan en otros órganos del organismo. Esto puede condicionar que se eleven los niveles de calcio en la sangre, lo que puede provocar cansancio, o reducir los niveles de azúcar, llegando incluso a causar desmayos. Todo ello puede confundir a los médicos haciéndoles pensar que la persona padece algún problema relacionado con el sistema nervioso o con las glándulas endocrinas (encargadas de la producción de hormonas).

Diagnóstico

Como la mayoría de los síntomas son inespecíficos, en general es imposible hacer un diagnóstico basándose sólo en ellos. Ante la presencia de alguno de los síntomas mencionados será necesario realizar pruebas para ver si hay una enfermedad responsable de los mismos. Éstas son algunas de ellas:

- examen físico: el médico palpa el abdomen para examinar el estado del hígado, el bazo y otros órganos en busca de cualquier posible cambio que haga pensar en la presencia de un tumor. Además, comprobará si hay ascitis (una acumulación de líquido), o signos de ictericia, con su característico color amarillo, propio de las afecciones hepáticas, y que se origina por la acumulación de pigmentos biliares en la sangre. Los tumores pequeños son difíciles de detectar mediante un examen físico porque las costillas derechas cubren la mayor parte del hígado.

- análisis de sangre: estas pruebas se realizan en busca de alfafetoproteína (AFP), cuyos niveles elevados pueden ser indicativos de la presencia de un tumor en el hígado. Entre el 50% y el 70% de las personascon un cáncer primario de hígado tiene altos niveles de AFP. Sin embargo, otros tumores como los de células germinales y, en algunos casos, los de estómago o páncreas también elevan esta sustancia. Por ello suelen emplearse además otros marcadores para determinar si el funcionamiento de este órgano es normal.

- escáner: mediante rayos X se realizan varis fotografías de la zona, hígado, vasos sanguíneos y otros órganos cercanos. A menudo se emplea previamente un tinte que deja ver claramente el hígado en las imágenes en busca de anomalías.

- ultrasonidos: esta técnica utiliza los ecos producidos por las ondas sonoras para emitir una imagen de los órganos internos (sonograma) que permite apreciar si hay alguna lesión en las paredes del hígado. Los tumores producen una reverberación distinta a los tejidos sanos que tiene su reflejo en la imagen. El paciente debe tumbarse en una camilla mientras el técnico mueve el transductor (el instrumento que emite las ondas sonoras) sobre el abdomen, previamente lubricado con un aceite o gel para ultrasonidos.

- resonancia magnética: Un ordenador traduce el patrón de ondas emitido por los tejidos del organismo en una imagen muy detallada de las partes del cuerpo que se quieran analizar. El detalle de esta técnica permite distinguir un tumor benigno de uno maligno. Para obtener la 'fotografía' el paciente es introducido en una estructura en forma de tubo que emite un sonido retumbante, que corresponde a la emisión de las ondas.

- angiograma: esta prueba requiere que el paciente ingrese en el hospital y reciba anestesia general, aunque muchas veces se practica sólo con sedación. El médico le administrará un tinte que permite ver los vasos sanguíneos del hígado en una imagen de rayos X. De esta manera se puede comprobar si existe algún nódulo en el órgano.

- biopsia: en ocasiones es necesario analizar una muestra de tejido bajo el microscopio para determinar la naturaleza de la lesión. Para ello el médico puede insertar una aguja directamente en el hígado (aguja de aspiración fina), mientras sigue el procedimiento desde el exterior mediante otras técnicas de imagen como el escáner computerizado (CT) o los ultrasonidos. Otras veces se elije una aguja más gruesa o bien se recurre a una laparoscopia, que consiste en la inserción de un pequeño tubo mediante una incisión practicada en el abdomen. Otra opción es la colangiopancreatografía (CPRE), que consiste en introducir un endoscopio por la boca hasta que llega al duodeno, donde desembocan las vías biliares.
Aspectos generales del tratamiento

El cáncer de hígado se puede curar si el tumor se extirpa mediante una intervención quirúrgica. Los pacientes candidatos a cirugía requieren una evaluación preoperatoria muy detallada incluyendo la realización estudios radiológicos con el TAC, la RMN o la angiografía.

Antes de la intervención se puede realizar un estudio con laparosocopia para descartar que hubiera contraindicación para la resección quirúrgica, por ejemplo porque hubiera metástasis.

Sin embargo no siempre es posible la intervención quirúrgica. En estos casos existen tratamientos disponibles, como la quimioterapia intraarterial (también denominada quimioembolización), inyección percutánea de etanol, ablación con radiofrecuencia, crioterapia o la quimioterapia sistémica.

De manera excepcional se puede valorar un transplante hepático, aunque la idoneidad de esta medida depende de un estudio pormenorizado de cada situación.

Estadios del tumor

Una vez que se ha diagnosticado el cáncer, se hacen pruebas para determinar si el cáncer se ha diseminado del hígado a otras partes del cuerpo y poder planificar el tratamiento más adecuado.

De manera práctica, el cáncer de hígado se divide en tres categorías: tumor localizado y que se puede operar, tumor localizado pero que no se puede extirpar, y tumor avanzado.

I. Tumor localizado y que se puede operar

El tumor es solitario, o existen varios tumores menores de 5 centímetros y que se pueden extirpación con márgenes de seguridad de 1 centímetro. Para poder operarse es preciso que la función hepática sea buena y sin cirrosis.

II. Tumor localizado pero que no se puede operar

El tumor está en el hígado o afectando a los órganos vecinos pero no está indicada la intervención quirúrgica, bien por la localización del tumor o bien por que hay cirrosis. En este caso se puede plantear la quimioembolización arterial, inyección percutánea de etanol, la ablación con radiofrecuencia, y en casos más excepcionales se puede plantear un transplante hepático.

III. Tumor avanzado.

En esta situación el hepatocarcinoma se ha extendido a otros lugares del cuerpo como por ejemplo los ganglios linfáticos, o los huesos o el pulmón. Se puede realizar tratamientos paliativos como por ejemplo la quimioterapia sistémica.

Tratamiento

Hoy por hoy estos tumores sólo tienen cura si se detectan en fases muy tempranas de su evolución, antes de que las células enfermas hayan comenzado a expandirse por el organismo. Sin embargo, incluso en esta situación existe la posibilidad de controlar la enfermedad y mejorar la calidad de vida de los pacientes. Es lo que se conoce como un tratamiento paliativo.

Generalmente las opciones dependen del tipo de tumor y su estadío en el momento de comenzar la terapia. El estadiaje de un cáncer consiste en establecer su naturaleza basándose en el tamaño, estado general del hígado así como en la posible presencia de metástasis.

Éstas son algunas de las posibilidades:

CÁNCER LOCALIZADO OPERABLE

Como su propio nombre indica, se trata de tumores que pueden ser extirpados mediante cirugía. No hay evidencias de que la enfermedad se haya extendido a los ganglios linfáticos cercanos ni a otros órganos sanos. La intervención para extirpar el tumor se denomina hepatectomía (extirpación de una parte del hígado que debe incluir el tumor y bordes libres de enfermedad) y su extensión dependerá fundamentalmente del tamaño, localización y número de tumores.

Puede que sea necesario extirpar una porción del hígado, o incluso que haya que pensar en el trasplante. En algunos casos el cirujano extirpa completamente el órgano del paciente y lo sustituye por otro sano procedente de un donante. Esta opción sólo es válida si el cáncer no ha comenzado a extenderse y si se encuentra un donante compatible. Mientras eso ocurre, el equipo médico controlará la evolución del paciente oncológico administrándole otros tratamientos si fuese necesario. Si el tumor es inextirpable no hay evidencia de que el trasplante pueda ser curativo, pues casi siempre hay una recaída precoz en el órgano nuevo. Hoy por hoy, esta opción es experimental.

La recuperación después de una operación de este tipo es diferente para cada paciente. Algunos pueden sentirse incómodos durante los primeros días, aunque existen analgésicos muy eficaces contra el dolor. Tambén es frecuente sentir cansancio, fatiga física o diarrea. En el caso de los trasplantes de hígado, el posoperatorio suele durar varias semanas y el equipo médico vigila especialmente que no se produzca rechazo. Los fármacos que se emplean para evitar que el organismo reaccione en contra del nuevo órgano pueden provocar un exceso de vello corporal o un aumento de la tensión arterial.

La supervivencia a tres años en este tipo de cáncer es de cerca del 50%.

CÁNCER LOCALIZADO INOPERABLE

Incluso aunque las células cancerosas no hayan abandonado todavía el tumor original, éste no puede ser extirpado por diversas razones: porque el paciente tenga cirrosis, por su localización (cerca de estructuras vitales o poco accesible para los cirujanos), o bien por otros problemas de salud que impiden llevar al paciente al quirófano. Las opciones para ellos son:

- ablación por radiofrecuencia. Se emplea una sonda especial que contiene pequeños electrodos capaces de eliminar las células enfermas mediante calor de fricción. Puede hacerse directamente a través de la piel, con anestesia local, o bien mediante una pequeña incisión que se parctica en el abdomen, generalmente con anestesia general. Mediante una tomografía computerizada (CT) se sigue desde el exterior la colocación de la sonda en el tumor.

- inyección percutánea de etanol. El paciente recibirá una inyección de alcohol directamente en el hígado destinada a eliminar las células cancerosas. Aunque suele ser suficiente con anestesia local, algunos pacientes pueden requerir general. Es posible que el paciente desarrolle fiebre y dolor después del procedimiento, aunque no son efectos secundarios graves. En algunas ocasiones es preciso volver a repetirlo si el tumor crece de nuevo.

- criocirugía. El médico hace una incisión en el abdomen a través de la cuál inserta una sonda de metal que congela y elimina las células cancerosas. Para guiar el instrumento puede ayudarse de una técnica de ultrasonidos. La recuperación y las posibilidades de infección son menores que con otras cirugías más invasivas.

- infusión arerial hepática. Se inserta un catéter en la arteria hepática, la principal vía de entrada de flujo sanguíneo al hígado. A través de este conducto se inyectan fármacos antineoplásicos directamente en el órgano enfermo. Existe otra variante de esta técnica que consiste en la implantación de una pequeña bomba que continuamente segrega estos fármacos hacia el hígado. Este tipo de quimoterapia suele producir menos efectos secundarios que la que se administra de forma sistémica, precisamente porque no llega a todo el organismo.

- quimioembolización. Se coloca un pequeño catéter en una arteria de la pierna. Empleando rayos X como guía, el médico mueve el catéter hasta la arteria hepática e inyecta entonces los fármacos anticancerosos. Empleando pequeñas partículas bloquea el flujo sanguíneo a través de esta arteria, lo que permite que los fármacos permanezcan en el hígado durante mucho más tiempo. Este procedimiento requiere ingreso hospitalario y suele producir menos efectos secundarios que la que se administra de forma sisteémica, precisamente porque ésta no llega a todo el organismo, aunque sí puede producir náuseas, vómitos, fiebre y dolor abdominal. Debido a que reduce el suministro de sangre al tejido sano del hígado, puede ser peligroso para pacientes con enfermedades como la hepatitis o la cirrosis.

- hepatectomía total con trasplante de hígado. Si la extirpación del tumor es imposible por culpa del mal funcionamiento del hígado, algunos pacientes pueden beneficiarse de un trasplante. Mientras aparece un donante adecuado, el equipo médico continuará monitorizando el estado del paciente y, si fuese necesario, administrándole tratamiento. El trasplante de hígado es también una opción para pacientes con tumores pequeños pero que no pueden operarse porque tienen cirrosis.

CÁNCER AVANZADO

Por cáncer avanzado se entiende aquel que afecta a ambos lóbulos del hígado o bien que se ha extendido ya a otras partes del organismo. Aunque esta enfermedad no tiene curación, algunos pacientes reciben tratamientos paliativos que pueden prolongar su supervivencia y mejorar su calidad de vida. No hay un tratamiento estándar para estas situaciones, en las que las posibilidades de supervivencia a tres años son menores del 15%.

- quimioterapia: El paciente puede recibir un sólo fármaco o una combinación de varios agentes. Para ello se puede recurrir a la quimioembolización o bien a la infusión arterial hepática. En otras ocasiones el oncólogo prescribe una quimioterapia sistémica, que fluye por todo el organismo a través de una inyecicón intravenosa que alcanza a todo el flujo sanguíneo. Generalmente la quimioterapia es un tratamiento ambulatorio, que permite al paciente regresar a su casa después de recibir las sesiones, aunque en algunas situaciones, por la agresividad de la terapia o el estado general del paciente, puede necesitar ingreso hospitalario. Los efectos secundarios de esta terapia dependen en gran medida del tipo de fármaco utilizado, así como de la reacción de cada paciente.

- otras: las nuevas formas de radioterapia, así como de inmunoterapia y terapia génica están siendo estudiadas actualmente en diversos estudios clínicos.

CÁNCER RECURRENTE

Después del tratamiento inicial, la enfermedad puede reaparecer. En ocasiones, incluso aunque el cáncer haya sido extirpado completamente, existe la posibilidad de recaída debido a la existencia aún de células enfermas que no fueron detectadas en su momento. Es lo que se conoce como cáncer recurrente y suele tener lugar al cabo de unos dos años. En estos casos el paciente puede volver a someterse a una intervención o bien recibir una combinación de tratamientos, como la quimioterapia o la radioterapia.

Las radiaciones pueden usarse para reducir el tumor y paliar ciertos síntomas como el dolor, aunque no mejora la supervivencia. Generalmente no pueden usarse dosis muy altas porque la radioterapia destruye también el resto de tejido sano del órgano, aunque las nuevas técnicas tridmensionales permiten cada vez más delinear exactamente el tumor para evitar radiar otros tejidos no enfermos